様式第3号の1(第4条、第9条関係)
　	受給者番号	　	
身体障害児(者)医療費受給資格登録・更新申請書
受給者	フリガナ

氏名	　	性別	　	TEL	　	
		　					
			生年月日	　	
	住所	　	個人番号		
保護者	フリガナ

氏名	　	性別	　	TEL	　	
		　					
			生年月日	　	
	住所	　	個人番号		
加入医療保険	被保険者名	　	保険種別	
			　	
	記号番号	　		
	保険者	　(保険者番号　　　　　　)	
	所在地	　	
	附加給付の状況	　	
口座情報	金融機関名称	　	　	
	口座種別	　	口座番号	　	
	口座名義人
カナ	　	
　上記のとおり身体障害児(者)医療費受給資格登録を申請いたします。
　なお、受給認定審査に際し、判定に必要な私及び私の世帯員の収入状況について、関係機関への照会及び調査に同意いたします。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　日高町長　　　　様