様式第4号の1(第4条、第9条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格登録・更新申請書
受給資格者	受給者証番号	氏名	性別	生年月日	続柄	備考	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
児童扶養手当及び公的年金の受給状況	受けている・支給停止中・申請中	名称	受けていない	
前年中の養育費の有無	有・無	　　　　　　　　　　　　　円	
加入医療保険	被保険者名	　	保険種別	
			　	
	記号番号	　		
	保険者	　(保険者番号　　　　　　　　)	
	所在地	　	
	附加給付の状況	　	
口座情報	金融機関名称	　	　	
	口座種別	　	口座番号	　	
	口座名義人
カナ	　	
　上記のとおり、ひとり親家庭医療費受給資格者の登録・更新を申請いたします。
なお、受給資格の確認のために、申請者及び同居している家族の所得状況等受給資格に関わる情報を日高町の保有する公簿により確認することに同意します。

　　　　　　年 　　月　 　日

　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　  　　　
申請者　　　　　 　　　　　    　　　　
氏名　　　 　 　   　  　　    　    　
　
　日高町長　　　　様