様式第4号の2(第4条、第9条関係)
ひとり親家庭医療費受給者証(交付・更新)申請に関する申告書
　	養育費の額	備考	
年1月	円	　	
2月	　	　	
3月	　	　	
4月	　	　	
5月	　	　	
6月	　	　	
7月	　	　	
8月	　	　	
9月	　	　	
10月	　	　	
11月	　	　	
12月	　	　	
合計	　	　	
(注)　備考欄には、例えば、誰から受け取った養育費なのかを記入してください。	
同居している家族の状況
以下に、同居している家族全員の方について記入してください。	
氏名	申請者との続柄	性別	生年月日	個人番号	備考	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		

　上記のとおり相違ありません。
　なお、本申告に虚偽があった場合は、日高町ひとり親家庭医療費受給資格を取り消されても異議はありません。その場合は、補助を受けた医療費等は全額返還します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　日高郡日高町大字　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
Tel　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受付年月日	　　年　　月　　日	担当者名