様式第1号の2(第5条関係)
		注意事項

1　保険医療機関等において診療を受ける場合は、この証を必ず窓口に提出して下さい。

2　受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を市町村長に返して下さい。

3　氏名、居住地に変更があったときは14日以内に、この証を添えて市町村長にその旨を届け出て下さい。

4　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に市町村長にその旨を届け出て下さい。

5　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは再交付を受けて下さい。

6　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに市町村長に返して下さい。

7　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
老	老人医療費受給者証				
			
負担者番号	4	1	3	0	0	2	9	4			
受給者番号	0	0									
受給者	住所	和歌山県日高郡日高町大字
　　　　　　　　　　番地			
	氏名					
	生年月日	年　　　　月　　　　日			
一部負担金の割合	割	適用区分				
有効期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで			
発行機関名及び印	　和歌山県日高郡

日高町長　　　　　　　　　　印			
交付年月日	年　　　　月　　　　日