様式第2号の1(第4条関係)

子ども医療費　	受給資格登録

受給資格証交付	　申請書	

年　　月　　日

　日高町長　様

　子どもに係る医療費の助成を受けたいので、下記のとおり子ども医療費受給資格登録及び子ども医療費受給資格証交付を申請します。
　なお、この申請及び更新に伴う事務について、課税資料等を閲覧することに同意します。

受給資格者(保護者)	ふりがな		性別	生年月日	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
	個人番号													
	住所	TEL(　　　　―　　　　―　　　　)	子どもとの続柄		
子ども	ふりがな		性別	生年月日	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
	個人番号													
	住所		
	医療保険	保険種別		
		被保険者の記号		番号		
		保険者名		
		被保険者名		付加給付