様式第2号の2(第5条関係)

(表面)		(裏面)	
子ども医療費受給資格証		注意事項
1．　この証は日高町保健福祉医療費の支給に関する条例により支給を受けることのできる証ですから大切に保管してください。
2．　診察等を受けるときは、医療機関の窓口に提示してください。
3．　医療費の支給の申請をするときは、申請書と医療機関の領収書等とこの証を持参してください。
4．　支給金を受領する際は通知書とこの証を持参してください。
5．　次のようなときは必ず日高町役場子育て福祉健康課に届け出てください。
　　(1)　受給資格者又は対象の子どもが死亡したとき。
　　(2)　受給資格者又は子どもが生活保護法による保護を受けることになったとき。
　　(3)　受給資格者又は対象の子どもの住所を変更したとき又は加入保険に変更があったとき。
　　(4)　この証をなくしたとき。
6．　この証の有効期間を経過した場合は日高町役場子育て福祉健康課へこの証を返還してください。	
公費負担者番号											
受給者番号											
受給資格者	氏名					
	住所				
子ども	氏名					
	生年月日				
	住所				
有効期間				
発行機関名及び印	　和歌山県日高郡

日高町長