様式第3号の2(第5条関係)
　　　　　　身　重度心身障害児者医療費受給者証		注意事項

1　この証は、保険医療機関等に保険の自己負担分を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持して下さい。

2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、この証を必ず窓口に提出して下さい。

3　受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返して下さい。

4　氏名、居住地に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて町長にその旨を届け出て下さい。

5　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出て下さい。

6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは再交付を受けて下さい。

7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返して下さい。

8　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

9　特殊な補綴(入歯等)は保険とは別に費用がかかります。	
負担者番号	8	0	3	0	0	2	9	6			
受給者番号											
受給者	居住地	和歌山県日高郡日高町大字　　　　　　　　番地			
	氏名		男・女			
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日			
有効期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで			
発行機関名及び印	　　　和歌山県日高郡

日高町長　　　　　　　　印			
交付年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日			
　※裏面をよく読んで下さい。