様式第5号の1(第4条関係)
妊婦医療費受給資格登録申請書

年　　月　　日

　日高町長　　　　様

住所　日高郡日高町大字　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受給資格者	ふりがな		
	氏名		
	住所	日高郡日高町大字	
	生年月日	　　　年　　月　　日生	電話番号	　　　―	
	職業		勤務先		
出産予定日	年　　　月　　　日	
加入保険	被保険者氏名
(世帯主の氏名)		受給資格者との続柄		
	被保険者の住所		
	被保険者記号番号		付加給付の状況	有・無	
	発行機関名		所在地		
振込希望金融機関名		
口座番号		口座名義人		
備考