様式第5号の2(第5条関係)
　　　　　　　妊　　　　　　　妊婦医療費受給資格証	
記号		番　　　　号		
資格者
受給	氏名		
	住所	日高郡日高町大字	
加入保険	被保険者氏名		
	記号番号		
	保険者名称		
	所在地		
受給期間	年　　　　月　　　　日から
　　　　出産完了日まで	
　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

日高町長　　　　　　　　　印	
注意事項
　1　この証は日高町保健福祉医療費の支給に関する条例により支給を受けることのできる証ですから大切に保管して下さい。
　2　診療等を受けるときは、医療機関の窓口に提示して下さい。
　3　医療費の支給の申請をするときは、申請書に医療機関の領収書等とこの証を持参して下さい。
　4　次のことができたときは、必ず日高町役場子育て福祉健康課へ届出て下さい。
　　(1)　受給資格者が死亡したとき。
　　(2)　受給資格者が住所を変更したとき又は加入保険の変更があったとき。
　　(3)　この証をなくしたとき。
　5　出産完了及び資格喪失の場合は、日高町役場子育て福祉健康課へこの証を返還して下さい。