様式第6号の1(第4条関係)

特別医療費受給資格登録申請書

年　　月　　日

　　日高町長　　　　様

住所　和歌山県日高郡日高町大字　　　　番地

 　　　　　　　　　　　　申請者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
保護者氏名		加入保険	被保険者氏名		
受給対象者	住所	和歌山県日高郡日高町大字

番地		被保険者
記号番号		
	氏名			保険者名		
	生年月日	年　　月　　日		付加給付の有無	有・無	
　保護者欄は、20歳未満の支給対象者のみ記入すること。