様式第7号(第6条関係)

日高町保健福祉医療費支給申請書
(　　　　　　　　　医療費分)

年　　月　　日

　　日高町長　　　　様

住所　和歌山県日高郡日高町大字　　　　番地

 　　　　　　　　　　　申請者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受給者番号		加入保険	被保険者氏名		
受給資格者			被保険者
記号番号		
受診者氏名			保険者名		
助成内訳	保険診療の合計金額	控除額の内訳	交付決定額	
		保険給付額	他法負担額	付加給付額	控除額計		
	円	円	円	円	円	円	
摘要